• 当前位置:主页 > 牙科器械 >

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    • admin
    • http://www.vhewo.cn
    • 2019-12-09 06:46
    • 阅读()
    >

    原文:Soram Oh et.al J Periodontal Implant Sci. 2019; 49(2):90-104

    译者:傅 琳 南京医科大学2019级硕士研究生(导师:于金华教授)

        卞敏霞 南京医科大学2018级硕士研究生(导师:于金华教授) 

    摘要

    目的:本研究的目的是评估牙周牙髓联合病变中使用10%胶原蛋白的脱蛋白牛骨矿物质(DBBM)或带有胶原膜的DBBM进行牙周手术后的临床和影像学变化以及存活率。

    方法:该研究共纳入52例(41例患者),至少随访5年。在有或无牙髓治疗的情况下进行洁治和根面平整后,分别使用含10%胶原蛋白的DBBM或含胶原蛋白膜的DBBM进行牙周再生手术,分为DBBM + 10%胶原蛋白组和DBBM +胶原蛋白膜组。临床参数的变化包括菌斑指数,探诊出血,探诊深度,牙龈退缩,相对牙周附着水平,活动性和放射影像学的骨质增加,均在牙周手术之前和随后的12个月随访中进行评估。

    结果:再生治疗后的12个月随访中,两个治疗组的临床参数和X线片中显示骨量均得到改善。相对于DBBM +胶原膜组(4.04±0.82 mm),DBBM + 10%胶原蛋白组的探诊深度(4.52±1.06 mm)减少得更多。但是,两组之间没有显著差异。此外,DBBM + 10%胶原蛋白组的影像学骨量(5.15±1.54 mm)与DBBM +胶原膜组的影像学骨量(5.35±1.84 mm)相当。牙周牙髓联合病变的牙齿,牙周再生术后5年生存率为92.31%。

    结论:这项研究表明,单独使用含10%胶原蛋白的DBBM进行再生程序可以改善牙周内病变的临床附着水平和X线骨水平。通过在严格的牙周支持治疗中反复进行口腔卫生教育,可以成功地维持牙周牙髓联合病变再生手术后的效果。

    关键词:引导组织再生;口腔卫生;根尖周炎;牙周炎;牙髓再生

    引言

    牙周牙髓联合病变的正确诊断和治疗对临床医生具有挑战性。其定义为牙齿的牙髓组织与牙周组织之间的病理联系。大多数牙髓和牙周问题都是由细菌引起的。牙髓和牙周组织之间存在两种连接,其中均发现细菌及其副产物。解剖学上的联系包括根尖孔,侧支,副根管和牙本质小管。非生理连接包括根管或髓腔暴露以及牙根纵折或折裂等。

    更具体地,牙周牙髓联合病变包含需要牙周再生治疗的开放区域。据报道,颊侧骨壁全部丢失(根尖区-牙槽嵴顶)的患者接受根尖手术的成功率为27%–37%。根据Kim等人的研究,在为期5年的随访中,根尖区缺损的病变,进行根尖周手术和牙周再生术的成功率约为73.7%,而仅牙髓起源的病变的成功率为95.2%。

    牙周再生术采用多种不同类型的骨移植物和/或替代物,牙根表面再矿化,引导组织再生(GTR),生长和分化因子,牙釉质基质蛋白或其多种组合,与仅使用皮瓣相比,可显著降低探诊深度,减少临床附着,并填充硬组织。

    组织学研究表明,胶原蛋白含量为10%的脱蛋白牛骨矿物质(DBBM)具有诱导牙周再生的能力。然而,关于同时进行GTR和骨替代移植在增强新骨形成方面的功效仍存在争议。据Brkovic等人报告,没有膜的骨移植物和有膜的骨移植物之间,新骨形成的数量没有显著差异。相反,Lee等人报告,与仅使用DBBM相比,结合使用DBBM和胶原膜会形成更多的新骨。使用膜的缺点包括增加的感染风险,牙龈萎缩以及二次手术以去除不可吸收的膜。特别是在狭窄的邻间隙或较薄的生物型中,将移植物与屏障膜结合使用可能会导致牙龈退缩,从而暴露出该膜阻碍伤口愈合。

    这项研究的目的是使用仅含10%胶原的DBBM或含胶原膜的DBBM,评估牙周牙髓联合病变的牙齿接受牙周再生术后,临床和影像学变化以及存活率。

    材料和方法

    研究人群

    人类受试者的批准是从汉阳大学医院机构审查委员会获得的(编号:2017-07-002)。从2007年至2017年在汉阳大学医院牙周科就诊的患者中筛选出符合入选标准的患者作为研究对象。我们选择的患者符合以下要求:1)在过去3个月内未接受任何主动或维护性牙周治疗的成年患者;2)一个或多个探诊深度≥5mm的牙周部位;3)从边缘到根尖骨吸收的影像学证据;4)1颗牙齿表面的宽而深的牙周袋(2级)或1颗以上牙齿表面的较深的牙周袋(3级)(用于牙周炎患者);5)至少2毫米的角化组织;6)依从性好。我们排除了糖尿病,吸烟,经常使用非甾体类抗炎药,在过去3个月内使用过抗生素,需要预防性使用抗生素治疗和/或怀孕的患者。我们还排除了牙齿具有横折或纵折以及牙根医源性穿孔的患者。最后,纳入41名患者,一共52个患病部位,需要牙周再生手术。

    临床测量

    在基线期(牙周手术前)和手术后12个月收集以下临床参数:菌斑指数(PI),探诊出血(BOP),探诊深度(PPD),牙龈退缩(GR),相对临床附着水平(RAL)和牙齿动度。PPD在每颗牙齿的6个部位(近颊,颊侧,远颊,近舌,舌侧和远舌)测量,使用手持式牙周探针(PCP-UNC 15;Hu-Friedy Mfg.Co.,芝加哥,伊利诺伊州,美国)探查从游离龈缘到可能袋底的距离(毫米)。GR的定义是从釉牙骨质界(CEJ)或修复体边缘到牙龈边缘的距离。RAL为PPD和GR测量值的总和。另外,记录最深处的PPD测量值(PPDD),并记录相应的RAL(RALD)。根据Silness和Löe的标准记录PI。探查研究的牙齿探测上述6个部位后30秒内,确定BOP阳性或者阴性(+/-)。然后,计算BO阳性位点数占6个位点总数的百分比。使用Periotest Classic(Medizintechnik Gulden e。K.,Modautal,德国)评估牙齿动度为Periotest值(PTV)。

    治疗方案

    图1给出了研究设计的概述。先进行洁治和根面平整(SRP),之后进行口腔卫生指导。确认牙髓状态和冠状修复体的质量。用牙髓电活力测试仪测试患牙活力,如果牙齿对活力测试没有反应,则进行根管治疗。使用镍钛器械清理并成形根管,并用5.25%的次氯酸钠冲洗。用牙胶和AH Plus充填根管。之后,用复合树脂和不锈钢丝将松动度大于1度(PTV≥10)的牙齿固定在邻牙上。手术和维护阶段,夹板固定活动牙齿。

    根管治疗后3个月,由1位牙周医师进行牙周再生术。局麻后,根据牙间隙的宽度使用改良或简化的位点保存术进行翻瓣。使用超声和手动器械进行清创。在这52个手术部位中,有23个部位使用DBBM,并用生物可吸收胶原膜覆盖。剩余的29个部位用含10%胶原的DBBM,不覆盖屏障膜。将皮瓣复位,联合使用间断缝合、水平褥式缝合,缝合用5-0尼龙线。术后对患者进行牙周外科手术的一般术后指导。术后7天口服镇痛药(布洛芬600毫克,必要时每8小时一次)和抗生素(阿莫西林/克拉维酸375毫克,每天3次),并指示患者术后3周每天用0.12%葡萄糖酸氯己定冲洗4次,术后2周进行拆线。每3个月进行一次治疗牙周支持治疗(SPT),为期2年,其后每3至6个月进行一次牙周治疗,以评估临床和放射学上的愈合迹象。在进行维护时,患者再次接受个性化的口腔卫生指导,以去除龈上菌斑。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    图1. 本研究参与者的流程图。

    PI:菌斑指数,BOP:探诊出血,PPD:探诊深度,RAL:相对临床附着水平,DBBM:脱蛋白的牛骨矿物质。

    影像学测量

    使用数字放射线照相系统在基线(牙周手术之前)和术后12个月获取每个部位的影像学图像(全景和根尖片)。使用平行锥技术拍摄根尖片,并将其导入到AnalysisToolkit中。根据Bjorn等人建立的标准,在导入的X线照片上识别出骨内缺损的解剖标志,包括CEJ和缺损底部(BD)(图2)。如果存在修复体,则使用修复体的边缘代替CEJ作为固定参考点。BD被定义为骨内破坏的最顶端延伸,其中牙周膜间隙保持其正??矶?。为了评估影像学骨量,测量CEJ到BD的距离(CEJ-BD)。通过从12个月的随访X线片中减去基线测量值来计算影像学骨量。由于基线和12个月随访的X线片不相同,因此按之前的方法估算基线和12个月随访之间X线片的垂直变形,通过测量图像中解剖学恒定的距离,例如根长(从CEJ到根尖的距离[RA];CEJ-RA),并计算出校正因子,如下所示:

    CEJ-RA(基线)/CEJ-RA(12个月随访)=校正系数

    应用以下校正因子后,计算出在随访12个月时的影像学骨增量:

    影像学骨吸收= [CEJ-BD(基线)]-[CEJ-BD(12个月)×校正因子]

    所有影像学测量均由一名对检查程序不知情的检查员进行。至少每隔两周重复一次。为了评估两次测量的可重复性,使用Bland-Altman图和类内相关系数。此外,在基线和术后12个月对具有大量骨缺损的牙齿进行锥束计算机断层扫描(CBCT)。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    图2. 牙周牙髓联合病变术前、术后的X线片和临床照片。(A)牙周再生术前的根尖片。(B)翻瓣后,牙槽嵴顶到根尖区的骨缺损。(C)DBBM植入骨缺损,(D)用胶原膜覆盖。(E)术前的三维CBCT图像。(F)在12个月的随访中,三维CBCT图像显示骨缺损区充满硬组织。(G)术前的矢状位CBCT图像显示骨破坏到根尖。(H)术后12个月的矢状CBCT图像。骨缺损区充满硬组织。(I)术前的冠状位CBCT图像显示颊骨缺损至根尖。(J)在12个月的随访中,颊侧骨缺损区充满硬组织。(K)水平位CBCT图像显示颊侧皮质板的吸收。(L)在牙周再生术后12个月的随访中,颊侧骨缺损被硬组织填充。

    CEJ:釉牙本质界,BD:缺损底部,RA:根尖,DBBM:脱蛋白的牛骨矿物质,CBCT:锥束计算机断层扫描。

    数据分析

    进行了Kolmogorov-Smirnov检验和Shapiro-Wilk检验以评估数据的正态性,并且数据未显示正态分布。使用Wilcoxon秩和检验比较基线和术后12个月之间的所有临床参数和X线骨吸收。使用Mann-Whitney U检验评估了根据治疗方式而变化的临床参数(PI,BOP,PPD,PPDD,GRDD,RAL,RALD和动度)和影像学骨量。使用Spearman相关系数评估影像学上骨质增高与骨缺损类型之间的相关性?;故褂肧pearman相关系数评估了临床参数之间的相关性。使用可商购的软件程序(SPSS 21.0版,IBM Corp,Armonk,NY,美国)来分析数据。统计学检验的显著性水平为P <0.05。

    结果

    共52例(41个患者)接受基线评估和12个月随访。平均随访时间为70.08±17.21个月(范围:59-122个月)。表1为患者的人口学信息。牙周再生术后5年发生牙周病变的存活率为92.31%。图3显示了出于策略原因而拔牙的组织学结果。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    表1.病人的人口统计特征

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    表2.比较基线和12个月随访的临床参数和影像学骨增加

     

    PI:菌斑指数,BOP:探诊出血,PPD:牙周袋深度,PPDD:最深处的牙周袋探诊深度,GR:龈退缩,RAL:相对临床附着水平,RALD:最深点的相对临床附着水平,PTV:周期检验值,CEJ-BD:从牙骨质-釉质交界处(或修复边缘)到骨破坏最顶端延伸的射线照相距离

    在基线和12个月随访获得的临床参数见表2。从基线到12个月随访,PI、BOP和活动度显著降低(P<0.001),而GR显著升高(P<0.001)。牙周再生术后12个月,PPD和RAL也明显改善。放射学评价的校正因子为1.00±0.02。用于射线照相测量的Bland-Altman图显示了良好的一致性。在基线和12个月随访时,影像学测量的组内相关系数分别为0.927和0.982。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    图3.牙周牙髓联合病变病变的影像学和组织学评价。(A)术前根尖周x线片显示左上颌中切牙根尖周围有骨缺损。(B)硬组织填充牙周病变。(C)术后11年,根与邻近的硬组织融合,类似强直。(D)重建拔牙的显微计算机断层图像。(E)组织学检查显示,骨样肿块直接附着在根表面(H&E染色)(F)根与邻骨直接接触(Masson-Goldnertrichrome染色)(G)骨髓颗粒周围有成熟骨(H&E染色)。(H) (G)的更高倍率。牙骨质直接与邻近成熟骨接触(H&E染色)。

    根据治疗方法,临床参数及影像学骨密度的变化见表3、图4。在与治疗相关的变量中,牙周再生手术后12个月没有膜的骨移植牙(4.52±1.06mm)较使用膜的骨移植牙齿(4.04±0.82mm)的PPDD降低幅度更大。但是,使用膜的骨移植牙齿与没有膜的骨移植牙齿之间无显著性差异。此外,12个月随访时,使用膜的骨移植牙(5.35±1.84mm)与不使用膜的骨移植牙(5.15±1.54mm)的CEJ-BD变化相似。

    我们还评估了临床参数之间的相关性(表4)?;吆?2个月随访之间的PI差异与PPDD降低显著相关(Spearman相关系数=0.422,P =0.002)。此外,基线和12个月随访期间的RALD增加和PI减少有显著相关性(Spearman相关系数=0.398,P=0.003)。CEJ-BD降低与骨缺损类型显著相关(Spearman相关系数=0.334,P =0.016)。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    表3.据治疗方式比较临床参数和影像学骨增厚

    ΔPPD:基线和12个月随访时探测带深度的差异,ΔPPDD:基线与12个月随访最深处的深度差异,,ΔRAL:基线与12个月随访的相对附着水平的差异,,ΔRALD:基线与12个月随访中最深点的相对附着水平的差异,ΔMobility:基线与12个月随访期间测试值的差异,ΔCEJ-BD:在基线和12个月随访期间,从牙釉质接合部(或修复边缘)到骨破坏最根尖延伸的X线影像距离有差异。差异有统计学意义(P<0.01);b)差异有统计学意义(P<0.05)。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    图4.根据(A)膜的使用、(B)牙髓治疗和(C)新的假体植入比较临床参数和X线骨增益。ΔPPD:基线和12个月随访时探测带深度的差异,ΔPPDD:基线与12个月随访最深处的深度差异,,ΔRAL:基线与12个月随访的相对附着水平的差异,,ΔRALD:基线与12个月随访中最深点的相对附着水平的差异,ΔCEJ-BD:在基线和12个月随访期间,从牙釉质接合部(或修复边缘)到骨破坏最根尖延伸的X线影像距离有差异。a)差异有统计学意义(P<0.01);b)差异有统计学意义(P<0.05)。

    牙周牙髓联合病变的再生治疗:5年回顾性研究

    表4.临床参数与影像学骨增厚的相关性

    讨论

    本研究显示,牙周再生治疗中使用含10%胶原的无胶原膜的DBBM可导致牙周牙髓联合病变的临床附着水平和影像学骨增厚。在本研究中,所有的临床参数,包括PPDD、RALD、活动度、BOP和CEJ-BD,都得到了显著改善。牙周再生手术的目的是增加严重受损牙齿的牙周附着和骨量,降低PPD,并使GR[10]的增加最小化。对于可预测的牙周再生,各种类型的骨移植物和/或替代物、根表面脱矿、GTR、生长和分化因子、牙釉质基质蛋白以及各种组合自20世纪70年代早期以来一直被使用。在本研究中,我们使用10%无膜胶原的DBBM或有胶原膜的DBBM。当牙间间隙宽度为>2 mm时,我们用改良的乳头保存皮瓣覆盖胶原膜。如果牙间隙宽度小于2毫米,我们只使用含有10%胶原蛋白的无膜DBBM。膜暴露后的污染是与GTR[19]相关的主要并发症。如果我们在牙间乳头狭窄(<2毫米)的牙齿上使用带膜的骨移植,特别是在炎症可能延伸和严重的情况下,或者在薄的生物型[20]情况下,GR可能会干扰愈合。GR可能导致膜暴露,从而损害牙周再生。有几项研究显示了使用含有或不含胶原膜的DBBM后的组织学结果[12,14,27-29]??茁宓热巳衔?,DBBM是一种骨传导基质。他们还发现,在使用有或无胶原膜的DBBM后,有新的附着体形成,包括胶原纤维插入到移植物邻近的新牙骨质中。另外,另一份报告显示,使用含有10%胶原蛋白的DBBM显示了再生[12]的组织学证据。研究人员展示了DBBM单独使用10%胶原或用胶原膜进行牙周再生的效果。Hartman等人的[14]研究表明含有胶原膜的DBBM对牙周再生没有明显的促进作用。同样,在本研究中,有膜组和无膜组的临床附着水平和影像学骨增厚均无统计学差异。最近的一项系统综述报告了一个有趣的观察结果,在非引导组织再生[11]的情况下不一定形成长连接上皮。新的结缔组织附着可能主要不依赖于上皮下生长排斥(如GTR原理)。这一观察结果表明伤口的稳定性和空间的供应对于发挥牙周组织固有的再生潜能是非常重要的。

    本研究显示,牙周再生术治疗牙周牙髓联合病变5年后,牙齿存活率为92.31%。这一结果与最近的一项系统综述相似,该综述报道了牙周牙髓联合病变患牙的存活率为72.1%到100%的[30]。在本研究中,6颗失败的牙齿中有3颗是在13个月、31个月和42个月的随访中因牙折而拔除的。在49个月的随访中,一颗没有进行根管治疗的下颌第二磨牙,其根尖放射影逐渐增强,活动度增强,也被拔除。拔除上颌第一磨牙根管问题,感染源为第四根管根管治疗不完全。我们认为长时间的牙周感染和牙髓的防御作用阻塞了根管,导致牙周再生术6年后牙周病变复发。在11年的随访中,上颌中切牙被拔除,显示出良好的影像学骨愈合。令人惊讶的是,我们观察到拔牙后骨附着在牙根上(图3)。这颗牙显示出愈合样的关节强直,在DBBM颗粒附近有良好的骨形成。我们认为,愈合样强直是由于手术中感染组织的侵袭性根面平整和肉芽组织的脱落,或在12个月的愈合期间对牙进行夹板治疗。在进行牙周再生手术之前,我们使用树脂和不锈钢丝对相邻牙齿进行了夹板修复,使其与相邻牙齿的活动度大于1度(PTV≥10)。在12个月的随访中,我们重新评估了牙齿并拆除夹板。尽管牙齿移动对再生治疗的影响仍存在争议,但多项研究表明,在再生手术之前,夹板移动牙有助于伤口愈合[31-33]。

    牙周再生治疗的结果受多种因素的影响,包括缺损的大小和形态、患者的吸烟习惯以及对口腔卫生的依从性[18,19,34]。牙周再生手术后的牙周支持治疗对牙周治疗的长期成功至关重要。在患者相关因素中,口腔卫生依从性和吸烟习惯是[34]的主要决定因素。以往的临床研究表明,专业的支持性牙周护理方案和良好的口腔卫生能够长期维持再生附着[35-37]。在本研究中,所有患者均不吸烟,对牙周维持计划有良好的依从性。在这项研究中,使用DBBM进行的骨移植手术适用于1壁的缺损,以及2壁和3壁的骨内缺损。X线骨密度与骨缺损类型密切相关。此外,PI的改善与PPDD的减少和RALD的增加显著相关。虽然牙周再生手术成功,但牙周愈合的最终成功主要取决于患者的口腔卫生状况和对SPT的依从性。

    随着种植体成功率的提高,牙周科医生很难决定何时拔除严重牙周问题的牙。即使严重骨内缺损的牙齿在15年内的存活率为96%[10,38],在严格的召回计划中,通过持续的口腔卫生教育和专业的牙齿清洁,仍然有可能存活下来。因此,我们在牙周再生手术后12个月重新评估牙齿,以决定是否用新的义齿修复牙齿。我们也告诉病人,治疗后牙齿的存活主要取决于他们是否遵守口腔卫生??悸瞧渌蛩厝绮∪说暮献?,恢复性,和病人的经济情况,这些都是非常重要的,所有这些都影响治疗决定[2]。在一些情况下,新的假体由于调节了牙齿间隙和牙颈部面积而有助于促进患者的口腔卫生,这些区域在手术前很难进行适当的清洁。这项研究有几个局限性。首先,回顾性研究存在固有偏见。其次,在评估膜使用、根管治疗和新修复治疗的有效性时,我们必须考虑经济方面和患者的偏好。

    然而,这项研究有几个优点。首先,所有牙周再生手术均由一名牙周医师完成。第二,我们指导病人在牙周再生手术前后进行适当的口腔卫生。所有患者在术前、术后即刻和SPT期间每次就诊时使用暴露溶液,并对其口腔卫生状况进行评估。因此,可以尽量减少局部和全身感染的来源。第三,40颗牙齿在牙周再生手术后用新的义齿修复。第四,我们观察了严重受损的牙齿中存在牙周问题的存活率和失败的原因。最后,本研究提供了含10%胶原的DBBM在牙周病变中的11年组织学随访结果。

    本研究显示,牙周再生术仅使用含10%胶原的DBBM可改善牙周牙髓联合病变的临床附着水平和影像学骨水平。我们建议在最终的牙周再生手术前进行根管治疗,在根尖受累的情况下支持牙周愈合。为了成功地维持牙周再生手术在牙周牙髓联合病变中的效果,在严格的SPT程序中反复的口腔卫生教育是至关重要的。

    >> 查看更多相似文章
    牙周牙髓 联合病变 回顾性研究
    热门文章
    HOT ARTICLES
    chengren电影